关于印发辽阳市新型农村合作医疗试点工作实施办法(试行)的通知

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关于印发辽阳市新型农村合作医疗试点工作实施办法(试行)的通知

辽宁省辽阳市人民政府

关于印发辽阳市新型农村合作医疗试点工作实施办法(试行)的通知

辽市政发〔2006〕10号

各县（市）区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
按照省卫生厅等部门《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见》（辽卫字〔2003〕1号），2006年，全省新型农村合作医疗试点工作全面展开，筹资水平提高到每人每年50元。结合我市实际，市政府修订了《辽阳市新型农村合作医疗试点工作实施办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。原《辽阳市新型农村合作医疗试点工作实施办法（试行）》（辽市政发〔2005〕22号）及各试点县（市）区制定的实施方案同时废止。

 辽阳市人民政府
二○○六年二月二十三日


辽阳市新型农村合作医疗试点工作实施办法（试行）

第一章总则

第一条为做好新型农村合作医疗试点工作，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《辽宁省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于新型农村合作医疗试点工作方案的通知》（辽政办发〔2004〕35号）和《中共辽阳市委辽阳市人民政府关于进一步深化农村卫生体制改革加强农村卫生工作的意见》（辽市委发［2004］27号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条做好农民医疗保障工作，是新时期农村工作的重要内容，是落实科学发展观，构建和谐社会，建设社会主义新农村的具体体现。建立和完善新型农村合作医疗制度，是帮助农民抵御重大疾病风险，防止农民因病致贫、因病返贫的有效途径，对于建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。
第三条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。 
第四条新型农村合作医疗制度坚持“低成本，广覆盖”和“自愿参加、多方筹资，以收定支、收支平衡，大病统筹、兼顾公平，方便农民、简便易行，不断完善、稳步发展”的原则。
第五条新型农村合作医疗实行市级统筹，全市统一标准、统一布点、统一管理。
第六条我市辖区内的农业户籍人口均可以户为单位参加新型农村合作疗，由村委会统一办理登记注册等有关手续。在我市居住1年以上具有农业户籍的外来流动口也可申请参加新型农村合作医疗。
第七条参加新型农村合作医疗人员享有以下权利：在本市范围内自主选择定点医疗机构诊治疾病；按规定享受一定比例的医疗费用补助；监督新型农村合作医疗基金的使用；对新型农村合作医疗提出意见、建议和批评；对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第八条参加新型农村合作医疗人员承担以下义务：按规定缴纳新型农村合作医疗费用；遵守和维护新型农村合作医疗的规章制度；配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗、预防、保健工作。

第二章管理机构及职责

第九条成立辽阳市新型农村合作医疗协调领导小组，负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
第十条成立辽阳市新型农村合作医疗专家技术指导组，负责为制定新型农村合作医疗政策提供技术咨询，对新型农村合作医疗运行情况进行监测与评估，对实施过程中遇到的问题给予指导。
第十一条成立辽阳市新型农村合作医疗管理中心，为市卫生局所属科级事业单位，负责制定政策、调查研究、督办检查、人员培训、信息收集、经验交流等。所需人员及编制在现有行政机关及事业单位中调剂解决，所调剂人员编制性质不变，人员经费和工作经费列入同级财政预算。建立以市为主，市、县（市）区共管的合作医疗经办机构管理体制。
第十二条县（市）区成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），负责组织协调本县（市）区新型农村合作医疗试点工作，组织筹集、管理和使用新型合作医疗基金，自觉接受监察、审计部门和群众的监督。
　　县（市）区合管会办公室设在县（市）区卫生行政部门，为部门所属事业单位，具体负责本县（市）区新型农村合作医疗试点工作的业务管理和日常工作，定期向合管会汇报工作及资金运行情况，定期向农民公布相关信息，自觉接受合管会和监察、审计部门及群众的监督。县（市）区合管会办公室按1至2人/10万农业人口核定编制，最低不少于2人；所需人员及编制由县（市）区政府在现有行政或事业单位中调剂解决，所调剂人员编制性质不变，人员经费和工作经费列入同级财政预算。
第十三条乡（镇、街道）要成立由乡（镇、街道）政府领导、卫生院院长、防保站站长、村干部和参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）代表共同组成的合作医疗管理委员会。村要成立由村干部、乡村医生和参合农民代表共同组成的合作医疗管理小组，具体负责组织动员农民参加新型农村合作医疗，宣传有关规章制度，收取农民缴纳的合作医疗经费。

第三章基金筹集与管理

第十四条新型农村合作医疗实行个人缴费和政府资助的筹资机制，鼓励社会力量和个人捐资。符合农村医疗救助条件的参合农民，在得到新型农村合作医疗补助后，由民政部门按照市政府办公室《关于印发辽阳市农村医疗救助办法的通知》（辽市政办发〔2005〕4号）实施医疗救助。
第十五条新型农村合作医疗筹资标准为每人每年50元，其中参合农民以户为单位每人每年缴费10元，各级政府补助每人每年40元，具体补助分配方案另行制定。随着经济和社会展，逐步提高新型农村合作医疗筹资标准。参合农民个人出资部分不得由政府出资代缴。农五保户、特困户及未享受公费医疗和参加医疗保险的在乡老复员军人、伤残军人等农村医疗救助对象的个人缴费，按照《辽阳市农村医疗救助办法》，由县（市）区民政部门直接办理。
第十六条县级政府负责统一组织乡（镇、街道）政府收缴农民筹资，核实、登记造册后将所筹资金缴送到合作医疗管理机构，经审核无误后，存入新型农村合作医疗专用账户，并由县（市）区合管办核发《新型农村合作医疗证》，同时申请各级财政补助，组成新型农村合作医疗基金。个人筹集的资金不到位，各级财政不予补助。
第十七条新型农村合作医疗基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证专款专用，确保安全和完整。如年度内统筹基金出现超支，可用风险基金补助，不足部分同级政府财政弥补；如出现结余，对患大病的参合农民进行二次补助。

第四章定点服务机构的确定和管理

第十八条定点服务机构是指由市、县（市）区新型农村合作医疗管理机构确定，为我市参合农民提供医疗和药品零售服务的机构。确定定点服务机构的基本原则是：方便农民就医、机构属性平等、技术和功能合理。
第十九条县（市）区合管办负责本县（市）区定点服务机构的资格审查、确定和监督管理，并报市、县（市）区卫生行政部门和药品监督管理部门备案。
第二十条市新型农村合作医疗管理中心负责确定市级定点服务机构。县（市）区合管办结合本地实际设置县级及县级以下定点服务机构，乡镇政府所在地可分别设置2个定点医疗机构和定点药店，参合农民在2000人（含2000人）以上的可以另行设置2个定点医疗机构和定点药店，参合农民在2000人以下的可以另行设置1个定点医疗机构和定点药店。
第二十一条定点服务机构实行准入制度并进行动态管理，定点服务机构名单每年由县（市）区合管办向社会公布1次。各服务机构的分设、协作机构应单独申请定点资格。
第二十二条定点服务机构确定程序：
1.发布通告。由县（市）区合管办发布选择定点服务机构的通告或通知，明确相关的资质、申报方式和时限要求等。
2.自愿申报。符合定点服务机构基本条件的医疗机构、药店根据要求，自愿申请报名。
3.专家评估。对已经报名的服务机构，由县（市、区）合管办组织有关部门、专家并邀请参合农民代表，按照新型农村合作医疗定点服务机构的基本标准进行现场评估，做出评估结论
4.定点服务机构的确认。县（市、区）合管办根据评估结论确定定点服务机构，并与定点服务机构签署协议书。协议内容包括服务范围、服务项目、减免比例、服务质量、费用控制、药品提供、不予支付的项目、医疗费用给付办法、违约责任、争议处理以及协议有效期等。
第二十三条申请村级定点医疗机构的，应先由县（市）区卫生行政部门对其进行资格审查，审查合格的，交所在行政村参合农民投票推荐，再由县（市）区合管办组织评估和确认。
第二十四条各级新型农村合作医疗管理机构要依照市卫生局、市药监局《关于下发<辽阳市新型农村合作医疗定点服务机构管理办法（试行）>的通知》（辽市卫字〔2005〕48号）规定，加强对定点医疗机构和药店的监督和管理，以保证参合农民的利益和合作医疗基金的安全。
第二十五条定点医疗机构应免收参合农民就诊的挂号费、诊察费、注射费及产前检查费；确需使用CT或MRI等大型设备检查时，应当减收20%的检查费；住院治疗10日内出院的，应当减收20%的住院床位费。其他医药费减免措施由县（市）区合管办会同各定点医疗机构协商制定。
第二十六条对定点服务机构实行等级评定制度。每年年末由定点服务机构评估专家组及参合农民代表对定点服务机构进行等级评定。等级评定分为A级、B级、C级3个级别，分级标准另行制定。
第二十七条等级评定结果与下年度定点服务机构的确定挂钩。对被评为A级的，继续确定为定点服务机构；评为B级的，限期整改，连续两年评为B级的，取消其定点资格；评为C级的，取消其定点资格。

第五章新型农村合作医疗基金的分配和使用

第二十八条基金的分配
（一）风险基金。依据《财政部卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》（财社〔2004〕96号），按每人每年2元设立风险基金，累计不超过当年合作医疗基金总额的10%，用于抵御合作医疗基金透支的风险。
（二）家庭账户。按每人每年10元设立家庭账户，用于参合农民在定点村卫生室或其他定点医疗机构的门诊医药费及在定点药店购药费用的补助。家庭账户余额可结转下年，可由有继承权的家庭成员继承。
（三）门诊统筹基金。按每人每年8元设立门诊统筹基金，用于家庭账户全部使用后门诊医药费的补助。
（四）住院统筹基金。按每人每年30元设立住院（大病）统筹基金，用于参合农民住院医药费的补助。
第二十九条基金的使用
（一）补助范围。新型农村合作医疗基金用于参合农民在各级定点医疗机构门诊、住院的医药费及定点药店购药费的补助。
（二）补助标准。
1.门诊统筹、住院统筹补助封顶线为每年累计1万元/人。
2.购药费。在定点药店购买药品按100%比例进行补助，但只可以使用家庭账户余额。
3.门诊费。在县级、乡级定点医疗机构所发生的门诊费用，先由家庭账户按100%比例进行补助；家庭账户余额为零后，进入门诊统筹，按20%比例进行补助。在村级定点医疗机构所发生的门诊费用，只可以使用家庭账户中的余额进行补助。在县级以上定点医疗机构所发生的门诊费用不予补助。
4.住院费。对在定点医疗机构所发生住院费用的补助设起付线和封顶线。起付线为乡级定点医疗机构100元/次，县级定点医疗机构200元/次，市级定点医疗机构400元/次，市级以上定点医疗机构800元/次。
在乡级定点医疗机构发生的住院费用补助比例为：101元－500元补助60%，501元－1000元补助55%，1001元－2000元补助50%，2001元－3000元补助45%，3001元－4000元补助40%，4001元－5000元补助35%，5001元-6000元补助40%，6001元-700元补助45%，7001元-8000元补助50%，8001元-1万元补助55%，1万元以上补助60%。
在县级定点医疗机构发生的住院费用补助比例为：201元－500元补助55%，501元－1000元补助50%，1001元－2000元补助45%，2001元－3000元补助40%，3001元－4000元补助35%，4001元－5000元补助30%，5001元-6000元补助35%，6001元-7000元补助40%，7001元-8000元补助45%，8001元-1万元补助50%，1万元以上补助55%。
在市级定点医疗机构发生的住院费用补助比例为：401元－500元补助50%，501元－1000元补助45%，1001元－2000元补助40%，2001元－3000元补助35%，3001元－4000元补助30%，4001元－5000元补助25%，5001元-6000元补助30%，6001元-7000元补助35%，7001元-8000元补助40%，8001元-1万元补助45%，1万元以上补助50%。
经批准转诊到市级以上医疗机构诊治的，所发生住院费用补助比例为：801元－1000元补助30%，1001元－3000元补助25%，3001元－5000元补助20%，5001元－1万元补助35%， 1万元以上补助40%。
5.因急诊在非定点医疗机构就诊或外出打工、读书的参合农民，在外地非营利性医疗机构就诊的，经所属县级合作医疗管理机构审核批准，按同级定点医疗机构就诊补助比例补助。
第三十条补助程序和方法
（一）需方办理补助程序
1.购药费用补助。参合农民在定点药店购药所发生的费用，于购药当日直接在购药的定点药店审核、补助。
2.门诊费用补助。参合农民在县级及其以下定点医疗机构门诊就诊所发生的费用，于就诊当日直接在就诊医疗机构合作医疗站审核、补助。
3.住院费用补助。参合农民住院费用由本人先行垫付。在市级以下（含市级）定点医疗机构诊治的，出院当日由接诊医疗机构合作医疗站审核、补助住院费用；确需转诊到本市以外医疗机构的，由应诊医疗机构及参合农民（或家属）签字，提交所属县级合作医疗管理机构审核并出具转诊凭证，方可转诊。出院后1周内到批准转诊的合作医疗管理机构办理审核、补助事宜。
4.外出打工、读书和因急诊就诊的参合农民在非定点的非营利性医疗机构诊治，入院后1周内报所属县级合作医疗管理机构备案，办理相关手续，每季度末携带由村委会出具的外出打工、读书证明和急诊证明及医药费收据，到所备案的合作医疗管理机构办理审核、补助事宜。
（二）供方的支付方式
农村合作医疗补助金实行后付制，由定点服务机构先行垫付补助资金，每月定期将财务报表、补助凭证报参合农民所属县级合作医疗管理机构。合作医疗管理机构审核无误后，报同级财政部门审批，通知专户银行将本月补助的费用划拨给定点服务机构。违反规定补助的费用由责任服务机构承担。
第三十一条给予补助的诊疗项目按照《辽阳市新型农村合作医疗诊疗项目范围》执行。给予补助的药品按照《辽阳市新型合作医疗药品目录（试行）》执行。
第三十二条有下列情形之一者不予补助：
（一）私自伪造或涂改补助凭证的； 
（二）未经同意擅自转诊的；
（三）超出给予补助的医疗项目范围或药品目录范围的；
（四）外出打工、读书的参合农民在外地营利性医疗机构就诊的；
（五）除特殊情况外，在非定点医疗机构就诊的。

第六章合作医疗的监督

第三十三条各级政府成立由财政、审计、监察等相关部门和参合农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责定期检查、监督农村合作医疗基金收缴和使用情况，反映群众对合作医疗的意见。各县（市）区、乡（镇、街道）要把合作医疗工作作为政务公开、村务公开的重要工作内容纳入政府责任目标，做到有计划、有应对风险的措施、有考核、有奖惩。
第三十四条县（市）区、乡（镇、街道）合作医疗管理机构建立举报投诉制度。对群众的举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，并在半个月内将调查处理情况通知举报人或投诉人，同时向合管会报告。
第三十五条各县(市)区合管办及各定点服务机构实行合作医疗账目公开制度,每月将合作医疗基金的收支、农民就诊及补助等情况公开1次，保证参合农民的知情权和监督权，确保新型农村合作医疗制度的落实公开、公平、公正。
第三十六条实行合作医疗基金定期审计制度，审计部门每年对基金的收支情况和管理情况进行专项审计。
第三十七条各级合作医疗管理机构建立和完善合作医疗信息管理制度，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析，及时上报。

第七章考核与奖惩

第三十八条市新型农村合作医疗协调领导小组负责对各县（市）区新型农村合作医疗试点工作进行考核；县（市）区合管会对本地区合作医疗工作进行考核。对做出突出贡献的地区、单位和个人，由政府予以表彰。
第三十九条各级合作医疗管理机构工作人员，必须严格执行财经纪律，不得利用工作之便或以其他借口吃、拿、卡、要。发生违纪行为的，将给予党纪、政纪处分；犯法律的，依法追究法律责任。
第四十条定点服务机构违规行为处罚按《辽阳市新型农村合作医疗定点服务机构管理办法（试行）》执行，同一年度内发生两次违规行为的,取消其当年的定点服务机构资格。
第四十一条参合农民有下列情形之一的，除追回所补助的医药费用外，视情节轻重，予以批评、暂停医疗补助待遇、扣押医疗证；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
1.将本人医疗证转借他人使用的；
2.持他人医疗证冒名就医的；
3.开虚假医药费收据、处方，冒名领取合作医疗补助资金的；
4.因不遵守合作医疗章程等本人原因，造成医药费用不能补助而无理取闹的；
5.私自伪造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
6.利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
7.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第八章附则

第四十二条对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成的大范围的危、急、重症病人抢救的医疗费用，若有专项资金补助，不再占用合作医疗基金。
第四十三条本办法自印发之日起施行。
第四十四条本办法由辽阳市新型农村合作医疗管理中心负责解释。

附件：1、辽阳市新型农村合作医疗工作协调领导小组成员名单及工作职责（略）
2、辽阳市新型农村合作医疗专家技术指导组成员名单及工作职责（略）
3、辽阳市新型农村合作医疗管理中心工作职责（略）

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